オンラインカウンセリング申込フォーム

続いて、オンラインカウンセリングについて下記の内容をご覧いただき、同意するにチェックの上、お申し込みいただきますようお願い申し上げます。

【使用ツール】

Zoom、Skype

【諸注意】

アプリケーション各種を使用する皆様に研究所のサービスを安心してご利用いただくため、研究所スタッフによるセッションの記録（個人情報を含む）は可能な限り最小限にし、その記録は厳重に保管します。また、グループ・セラピーで話し合われた内容に関して、利用者（参加者）がご自身のために記録（メモ）を取る場合は、個人が特定できない形でのみ記録をするようにお願いいたします。具体的には、氏名など個人が特定されるような内容の記録は避けてください。またアプリケーションは、システムの脆弱性など問題が随時指摘されており、それらに対応する改善（アップデート）が常になされています。オンラインを使用したアプリケーションであるという特性上、さまざまなリスクを完全に回避することは不可能であるというのが現状です。万が一アプリケーションの使用によって利用者になんらかの問題やその他損害が生じた場合においても、研究所では一切の責任を負いかねますのであらかじめご了承ください。

【お支払いについて】

オンラインカウンセリング代金は、下記指定口座に予約日の２日前までにお振込みください。研究所にて着金の確認ができない場合は、ご予約を一旦保留または取り消しとさせて頂きます。ご了承ください。

指定銀行口座：三井住友銀行　渋谷駅前支店　（店番号234）

（普通）４１７７３３７

（名義）イッパンシャダンホウジン　ハセガワメンタルヘルスケンキュウショ

【日程変更・キャンセルについて】

上記に関するご連絡は、前営業日１６時までにお電話またはメールにてご連絡ください。１６時を過ぎますとキャンセル料（全額）のお支払いが発生します。

【Zoom・Skypeの使用に際する研究所からのお願い】

皆様の個人情報を守るために、下記の項目をご確認ください。

利用者単独の個室の確保をお願いします（ご自身のプライバシーの保護、グループ・セラピーの場合，他の参加者のプライバシーの保護のため）
パスワードがついているWi-Fi等、安全なネットワークを利用してください（Free Wi-Fi等の安全性が確保されていないネットワークは絶対に使用しないでください）
Zoom・Skypeの使用中、研究所スタッフおよび利用者（参加者）の同意がない録画・録音については一切禁止致します（プライバシーの保護，皆様に安心してカウンセリングやグループ・セラピーにご参加いただくため）
研究所から各利用者にお伝えする、「ID」と「パスワード」を、なんらかの方法で他者に伝えること（インターネット上に公開したりすることなども含む）は、絶対にしないでください（Zoom・Skypeの使用における安全性を確保するため）

氏名【必須】

氏名カナ【必須】

電話番号

Eメール【必須】

緊急連絡先氏名【必須】

続柄【必須】

緊急連絡先電話【必須】

郵便番号【必須】

都道府県【必須】

住所【必須】

上記の内容をご確認の上、よろしければチェックを入れて送信ボタンを押してください。